ankieta
| brak | niewielki | średni | duży | bardzo duży | |
| Schodzeniem po schodach | |||||
| Wchodzeniem po schodach | |||||
| Wstawaniem z pozycji siedzącej | |||||
| Staniem | |||||
| Schylaniem się do podłogi | |||||
| Chodzeniem po płaskiej powierzchni | |||||
| Wchodzeniem/wychodzeniem z samochodu | |||||
| Bieganiem | |||||
| Wyjściem na zakupy | |||||
| Zakładaniem/zdejmowaniem skarpet | |||||
| Wstawaniem z łóżka | |||||
| Leżeniem w łóżku | |||||
| Wchodzeniem lub wychodzeniem z wanny | |||||
| Siedzeniem | |||||
| Siedzeniem lub wstawaniem z toalety | |||||
| Ciężkimi pracami domowymi | |||||
| Lekkimi pracami domowymi |
