ankieta
| brak | niewielki | średni | duży | |
| schodzenie po schodach | ||||
| wchodzenie po schodach | ||||
| wstawanie z pozycji siedzącej | ||||
| stanie | ||||
| schylanie do podłogi | ||||
| chodzenie | ||||
| bieganie | ||||
| wyjście na zakupy | ||||
| zakładanie skarpetek/butów | ||||
| leżenie w łóżku | ||||
| wstawanie z łóżka | ||||
| siedzenie | ||||
| mycie się w wannie | ||||
| mycie się pod prysznicem | ||||
| poruszanie się komunikacja miejską/publiczną | ||||
| wsiadanie/wysiadanie z samochodu | ||||
| prowadzenie samochodu | ||||
| wiązanie sznurówek | ||||
| klękanie | ||||
| sen | ||||
| lekkie prace domowe, np. odkurzanie, mycie naczyń | ||||
| ciężkie prace domowe, np. mycie podłóg, mycie okien |
